http://www.havkom.se/virtupload/news/rs2005_03.pdf
3.2 Orsaker till olyckan och till vattenspridningen i Stena Nautica
Kollisionen orsakades av att inget av de vakthavande befälen på de två fartygen
i tid vidtog ändamålsenliga åtgärder för att undvika en närsituation.
Bidragande orsaker till kollisionen var att befälet på Joanna missbedömde
position, kurs och fart hos Stena Nautica och i ett alltför sent läge girade,
att befälet på Stena Nautica inte insåg att Stena Nautica hade samma skyldighet
att hålla undan som Joanna och att man hade vant sig vid att acceptera
möten i närsituation.
Att Stena Nautica vattenfylldes och var nära att sjunka berodde på att
rederiet inte hade en genomtänkt och genomförd säkerhetskultur (policy)
vilket ledde till att vattentäta dörrar i fartyget felaktigt stod öppna.
Bidragande var att dörrarnas elsystem inte var förseglade för att tåla vatten
och att besättningen inte var övad att stänga dörrarna vid fara eller
olycka.
Ytterligare bidragande orsaker till brister hos de vattentäta dörrarna och
deras hantering i Stena Nautica var att sjöfartsinspektionen inte tillräckligt
noggrant hade inspekterat dessa och upptäckt bristerna i elsystemen. Inte
heller hade sjöfartsinspektionen upplyst rederiet om att det krävdes ombyggnad
av de vattentäta dörrarna för det fall man önskade segla med dem
öppna. Slutligen hade sjöfartsinspektionen inte heller påpekat brister i fartygets
säkerhetsmanualer beträffande hanteringen av de vattentäta dörrarna
och inte kontrollerat besättningens färdigheter i att stänga dessa vid fara
eller olycka.